扬州市是江苏省地级市，是江苏长江经济带重要组成部分、长三角城市群城市；地处江苏中部、长江与京杭大运河交汇处，有“淮左名都，竹西佳处”之称，又有着“中国运河第一城”的美誉；被誉为月亮城 。本文将会为大家介绍扬州市的医保政策。

门诊医疗待遇

1、普通门诊统筹

参保人员在首诊基层定点医疗机构及其所属并实施人、财、物等统一管理的村卫生室或社区卫生服务站门诊就医，享受门诊统筹待遇，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。高等院校在校学生普通门诊统筹按照现行规定管理与经办。

（1）个人缴费低档标准

起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为400元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为500元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为250元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

（2）个人缴费高档标准

起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为500元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为600元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为300元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

2、门诊特殊病种

门诊特殊病种分为一类门特和二类门特。一类门特病种包括：恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植；二类门特病种包括：高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症、慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、肺结核、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症。

参保人员因患上述门特病种享受有关待遇，需按规定向医保经办机构申请，由医保经办机构定期组织审核鉴定。门特病种准入标准按照扬人社〔2016〕278号和扬人社〔2013〕473号文件的规定执行。门特病种对应的药品目录和诊疗项目范围按照扬州市职工基本医疗保险门特病种药品目录和诊疗项目范围执行。

门特参保患者按规定在选定的服务机构就医并享受相关待遇。一类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。二类门特中的高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症患者就医服务机构：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、18家农村区域性医疗卫生中心，其他二类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

（1）个人缴费低档标准

起付标准：一类、二类门特病种均为500元，参与家庭医生签约服务的参保人员起付标准降低100元，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。

结算办法：一类门特病种政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费低档标准住院医疗待遇；二类门特病种政策范围内医疗费用报销50%，一个医保结算年度内最高补助总额为1500元。

（2）个人缴费高档标准

起付标准：同个人缴费低档标准相应规定。

结算办法：一类门特病种政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费高档标准住院医疗待遇；二类门特病种政策范围内医疗费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。

一般诊疗费、门诊诊察费待遇

一般诊疗费按规定实行定额报销，一个年度内依据乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站前3年参保人员实际发生门诊平均人次确定该机构一般诊疗费的门诊人次数，每次门诊分别按9元、5元标准报销，一般诊疗费纳入首诊基层定点医疗机构普通门诊统筹支付总额管理。

已实施基本药物零差率销售的基层定点医疗卫生机构可将一般诊疗费纳入门诊统筹基金报销范围，换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

县（市）范围的参保人员履行相关转诊手续后，在扬州市实行城市公立医院医药价格综合改革的医疗机构发生的门诊诊察费（西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费），由统筹基金按照6元/人次标准报销。县（市）范围的参保人员未履行相关转诊手续产生的门诊诊察费不予报销。

住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用（以下简称医疗费用），起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付，起付标准至最高支付限额的医疗费用，由统筹基金按比例报销。

1、起付标准

一级、二级、三级定点医疗机构、转市外定点医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600元、1000元。

2、最高支付限额

（1）个人缴费低档标准：一个医保结算年度内医疗费用最高支付限额为20万元；

（2）个人缴费高档标准：一个医保结算年度内医疗费用最高支付限额为23万元。

3、报销比例

（1）个人缴费低档标准

一级定点医疗机构：起付标准至20万元医疗费用报销比例为70%（首诊基层定点医疗机构为85%）；二级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为65%，10万元至20万元医疗费用报销比例为70%；三级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为60%，10万元至20万元医疗费用报销比例为65%；按规定转市外定点医疗机构：起付标准至20万元医疗费用报销比例为55%。

（2）个人缴费高档标准

一级定点医疗机构：起付标准至23万元医疗费用报销比例为75%（首诊基层定点医疗机构为90%）；二级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为70%，10万元至23万元医疗费用报销比例为75%；三级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为65%，10万元至23万元医疗费用报销比例为70%；按规定转市外定点医疗机构：起付标准至23万元医疗费用报销比例为60%。

（3）个人缴费低档、高档标准参保人员未按规定履行转诊手续，在市外定点医疗机构住院发生的起付标准至该档次最高支付限额医疗费用的报销比例分别为40%、50%。

重大疾病医疗待遇

积极推进将22种重大疾病（儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症和尿道下裂）纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。

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